深读指引

　　2008年1月1日起，医保新型结算模式DRGs(相关诊断组)在北京首开试点。

　　DRGs是一种在国际上认可度很高的医保结算模式，其优点在于有针对性地对某种疾病进行财务决策，实行“实报实销”的原则。相比我国现行的医保定额结算制度更人性化也更切合实际。

　　在中山医科大学附属二院因骗保事件被暂停医保诊疗项目之后，目前的医保定额结算制度存在的弊端引起人们的关注。广州的医保结算模式能否有所调整？

　　“我们目前没有参与DRGs试点的计划，短时间内也不会有。”广州市医保基金管理服务中心张秋红主任表示。

　　新快报记者在对广州数十家定点医院进行调查后发现，尽管中山二院骗保事件暂告一段落，但医院抱怨医保基金定额过低，无法盈利，定额缺陷不修正，“违规”现象将禁而不止。

　　患者 反复住院转院三次 两医院联手骗保

　　刘伟(化名)，61岁。家住广州市仁济西路圣宫街。这位患有糖尿病和高血压的老患者在他的家里向记者展示了他被“分割”的证据。这是从2007年3月到2007年9月的一堆厚厚的病例和医院的收费单据。

　　“我这么大年纪了他们还这样对我。太没良心了。”

　　他告诉记者，最初在选择医院的时候，家人考虑到就近照顾他的想法，把他安排在广州市越秀区某中医院。接下来的一段时间里，频繁的出院、住院、转院就成了老人的全部生活内容。“我第一次被要求住院时在那里总共住了11天。出院的时候医生告诉我病情已经好转，让我过一个星期回去复查。一周以后我又回这家医院就诊。结果被告知血糖又升高了，需要再次住院治疗。没办法，身体要紧啊，我当时也没多想就按照医生的要求再次办了住院手续。结果14天后，医院又让我出院了。这次他们倒是显得很热心，说不用在他们那里住了，让我转到小医院去就行了，这样可以省钱。”

　　“结果我父亲又被安排转到荔湾区的一家医院。我们当时也没多想就转过去了。结果这一住又是10多天，在这个过程中，我们曾对是否有转院的必要提出过质疑，但中医院的人说，转到荔湾区这家医院去是为了我父亲少花费一点钱。因为我们对医保的规定完全不知道，只好医生说什么我们就做什么，直到我做医生的嫂子告诉我们，我们才知道自己被两家医院联手骗了。”刘伯的大女儿气愤地告诉记者。

　　规避15天内重复住院一次支付

　　原来在广州胸科医院工作的嫂子在查阅了父亲的病例后，发现了其中的“猫腻”。刘伯被儿媳告知，自己被两家医院用于“赚钱”了。

　　那么，作为医保定点服务机构的医院在刘伯的频繁出院、住院和转院过程中怎么“赚钱”呢？在省人民医院黄敬强处长那里，新快报记者找到了答案。

　　黄敬强告诉记者，在医保协议中，医保基金管理部门规定，病人在15天重复住院的，医保基金管理部门只能按照一次住院的标准支付定点医院的费用。所以，想要套取医保基金，在技术上，首先要规避好一个时间的问题。

　　黄处长说，一般情况下，这些中小医院都会在病人住院到十一二天的时候让病人出院，并安排好所谓的“复查”时间。当病人按照医生叮嘱的时间前来复查的时候，当然是“接着住”，住够天数，就再想办法让病人走。这样做的目的就是要“规避”协议上的那“15天内重复住院的只按一次定额计算支付”的硬性规定。

　　大小医院串通赚“人头费”规避检查

　　“其实，这些中小医院的目的就是赚取点‘人头费’，因为定点医院实行的支付制度是算‘人头’的(按人次结算)。只要你‘合理’安排好这个时间，就是让他常年住院也没人管你，医保定额照样给。”黄处长说，刘伯这样的情况不仅是病人被人为“分解”住院的“小问题”，还涉及到医院间串通骗取定额医保基金的问题。

　　“骗保不一定是中小医院的专利。大医院也不见得有多规范。但是有一个前提是一致的，那就是，当一个医院多次以相同的方式赚取了‘人头费’以后，他们也很清楚，这样下去是迟早要‘出事’的。这不仅是有可能来自病人本身的怀疑，医保基金监管部门不定期的检查也是个不得不考虑的问题。于是就又衍生出了另外的一种骗保形式———“接力踢球”，简单地说，就是像刘先生所遇到的情况一样。就是在‘人头费’赚的差不多的时候，以各种借口要求病人转院。这种‘转院’可以是同级医院之间的串谋，也可以是不同级别的医院之间的‘默契’”。黄处长认为，一般情况下，病人对医院的所谓“级别”的认知是很浅薄的，一般同级医院“玩接力踢球有点难度”因为病人会怀疑。但不同级别的医院“玩”起来可就方便多了，小级别往大级别医院踢病人，可以找的借口有很多。医疗条件好、技术先进等等。而大级别医院往小医院踢病人往往是“为病人着想，少花钱，治好病”等等。再加上医学是个技术含量很高的事情，在面对医生“建议”和要求的时候，病人往往只有听从的份儿，这是各医院间得以常用“此招”而不被发现的主要原因之一。